Un cardiólogo de Vancouver es el pionero en un procedimiento que podría revolucionar  la terapéutica clásica.

“¡Hagan silencio!”, ordena el doctor John Webb con un tono que sofoca los susurros en una sala de operaciones del Hospital St. Paul, en Vancouver. Las 25 personas que llenan el lugar —algunas provenientes de sitios tan remotos como Tel Aviv y Suiza, quienes están aquí para ver y aprender— se quedan completamente calladas.

El equipo de especialistas, liderado por Webb, director del Departamento de Cardiología Intervencionista del hospital y maestro clínico de la Universidad de la Columbia Británica, está en el punto crítico de un nuevo procedimiento experimental que podría revolucionar muy pronto los reemplazos de válvulas aórticas en el mundo entero.

El enfermo, un hombre de 87 años conocido como Paciente Núm. 22, padece un grave trastorno aórtico. Se calculó que sin esta cirugía viviría menos de 18 meses.

Webb está a punto de desplegar una nueva válvula aórtica dentro de la válvula enferma del paciente. Pero, a diferencia de la mayoría de los reemplazos de válvulas cardíacas, que implican abrir el pecho del paciente cortando el esternón para dejar el corazón expuesto, Webb está trabajando a través de una pequeña incisión en la ingle.

Durante la última hora, el cirujano y su equipo han dirigido hacia el corazón del enfermo, por su arteria femoral, algunos catéteres, cables y una válvula expansible. Pueden ver sus progresos, desde varios ángulos, en tres pantallas colocadas sobre la mesa de operaciones en las que se muestran el corazón del paciente, sus cámaras y su intrincada red de arterias y venas. En otras pantallas se registran sus signos vitales.

Ahora están por colocar la nueva válvula, hecha de tejido bovino y de otros materiales sujetos por un stent de malla; después, la expandirán para que dilate la válvula existente y desplace las zonas dañadas. Al final, la nueva válvula rodeará la anterior, cubriendo sus paredes exteriores. Se requiere precisión, concentración y un completo silencio. Todos miramos los monitores.

“Necesito la vista anterior izquierda, por favor”, dice Webb, mientras revisa en la pantalla la alineación de la nueva válvula. Es un hombre alto e imponente, y sus intensos ojos y tupidas cejas asoman por encima de la máscara quirúrgica azul. El ecocardiólogo y el técnico de representación óptica hacen algunos cambios para ofrecer el ángulo solicitado.

El procedimiento, llamado “reemplazo valvular aórtico por vía percutánea (RVAP)”, fue desarrollado y perfeccionado por Webb y su equipo en el Centro Cardíaco del Hospital St. Paul. En 2005 realizaron las primeras operaciones de RVAP y desde entonces han crecido muchísimo en experiencia clínica.

El RVAP se está realizando experimentalmente en unos 17 centros de Norteamérica y Europa, y casi todos los médicos involucrados han sido entrenados por Webb. El grupo de Vancouver concibió también una variación del procedimiento: el reemplazo de la válvula aórtica a través de una pequeña incisión en el pecho, para los pacientes cuyas arterias femorales son demasiado estrechas como para dar cabida a los catéteres.

Ambas versiones del RVAP podrían revolucionar el reemplazo de las válvulas aórticas, reduciendo los riesgos y el proceso de recuperación, así como el tiempo de la cirugía, la estadía hospitalaria y los costos. Pero antes que nada el equipo debe probar que el RVAP iguala o supera a la cirugía a corazón abierto, y que es seguro para personas mayores como el Paciente Núm. 22, que podría morir en una cirugía de ese tipo.

En la Argentina, en marzo pasado, en el hospital público Juan Fernández, se llevó a cabo la primera cirugía de reemplazo de válvula aórtica por vía percutánea. El paciente, un hombre de 81 años, tenía una estenosis valvular aórtica. Antes de la intervención, la sangre de su organismo debía ejercer una presión de 120 milímetros de mercurio para poder atravesar la válvula enferma; después de la operación, esa cifra bajó a 5 milímetros de mercurio, lo normal en una persona sana.

La estenosis aórtica (un estrechamiento anormal de la válvula aórtica) es uno de los males de válvulas cardíacas más comunes que existen, y un gran problema de salud pública, sobre todo entre las personas mayores. La válvula aórtica se ubica entre el ventrículo izquierdo y la aorta (la arteria más grande del cuerpo). Cada vez que el corazón late, la válvula aórtica se abre y se cierra rítmicamente, evitando que la sangre vuelva al corazón. Con el tiempo y la edad, por una malformación congénita o por daños relacionados con enfermedades como la fiebre reumática, la válvula se estrecha y endurece. En un proceso llamado “calcificación”, las sales de calcio se depositan alrededor de la válvula, haciéndola dura e inflexible y dificultando sus funciones.

Entre el dos y el nueve por ciento de la gente de más de 65 años muestra evidencias de estenosis aórtica, que causa dolor de pecho, falta de aire, desmayos e incluso fallas cardíacas. Cuando los síntomas son tan serios que dificultan las actividades normales, la probabilidad de muerte en un plazo de un año es de más del 50 por ciento.

Según Fernando Cura, subjefe del departamento de Cardiología Intervencionista y Terapéuticas Endovasculares del Instituto Cardiovascular de Buenos Aires (ICBA), la estenosis aórtica se presenta con síntomas muy similares a los de la insuficiencia coronaria: angina de esfuerzo, falta de aire, fatiga o episodios de pérdida de conocimiento. Al no haber tratamiento farmacológico, la persona tiene que pasar por una cirugía para que se le reemplace la válvula inutilizada. Se coloca en su lugar una hecha de válvulas de vaca o de cerdo, siempre en una cirugía a corazón abierto. La operación se ha realizado por más de 30 años, con buenos resultados en individuos fuertes, capaces de soportar los rigores de la cirugía misma. “El gran problema de la estenosis aórtica es que se presenta en pacientes de edad avanzada, malos candidatos para la cirugía a corazón abierto”, agrega Webb creador de la nueva técnica quirúrgica.

Las personas mayores o frágiles tienen un alto riesgo de morir en la sala de operaciones o poco después, así como de sufrir complicaciones postoperatorias. Como resultado, suelen ser rechazadas para cirugías a corazón abierto, y sus opciones son limitadas.

Muchos otros procedimientos han evolucionado hasta convertirse en cirugías poco invasivas. En las últimas dos décadas se han realizado investigaciones en todo el mundo para tratar la estenosis aórtica sin abrir el pecho, sobre todo para casos de pacientes mayores.

Otros médicos han probado métodos poco invasivos a través de incisiones en la ingle. Es un procedimiento alternativo denominado valvuloplastia aórtica: los especialistas introducen un catéter-balón mediante una punción en la ingle (a través de la arteria femoral) que se lleva hasta el centro de la válvula aórtica estrechada. Una vez allí se infla el balón, lo que permite volver al normal funcionamiento de la válvula.

El problema del tratamiento es que, a pesar de una elevada eficacia inicial, pierde efectividad con el paso del tiempo porque conforme transcurren los meses, esta válvula vuelve a estrecharse en la mayoría de los pacientes. Así que, hasta ahora, nadie ha tenido mejores resultados y menos complicaciones que el doctor Webb. ¿Será capaz de probar que el RVAP es tan confiable como la cirugía a corazón abierto?

Creado por Webb, este procedimiento es mínimamente invasivo, y permite introducir una válvula para reemplazar a la enferma ya sea a través de la ingle o de una mínima incisión en el tórax. Con 450 pacientes en todo el mundo, anestesia local y una tasa elevada de éxito, el procedimiento ya está llegando a la práctica clínica en muchos países.

El Paciente Núm. 22 es uno de los 800 ancianos que participan en una prueba experimental para comparar el RVAP con la cirugía a corazón abierto. Webb les habla a todos sus pacientes sobre los riesgos y la naturaleza experimental del RVAP. En los últimos dos años, ningún paciente ha muerto en el mes posterior a la operación. “Los resultados y la válvula son cada vez mejores, y aunque hay una curva de aprendizaje, las habilidades también están mejorando”, dice Webb. “Somos optimistas y creemos que llegará un tiempo en el que todos los pacientes con estenosis aórtica tendrán esta alternativa, en lugar de la cirugía a corazón abierto”. Actualmente, se realiza un RVAP a dos pacientes todos los viernes en el Hospital St. Paul. En general, la sala de operaciones está llena de observadores como cardiólogos y cirujanos de otros países.

Pero aun cuando este es un recurso extremo para una enfermedad extrema, no podría ser realizado con precisión si no hubiera primero sistemas de diagnóstico tan certeros como para dar la posibilidad de observar lo que sucede dentro del sistema cardiovascular de una persona, como si estuviera el médico allí mismo, adentro, recorriendo la inmensidad del cuerpo humano.

“Lentamente vamos reemplazando algunos de los procedimientos diagnósticos que se usaban hasta ahora, como cateterismos y coronariografías —explica el cirujano Carlos Nojek, jefe del departamento de Cardiología y Cirugía Cardiovascular de Fleni—, que exigen la introducción de un catéter hasta las arterias mediante punciones. Aunque puedan ser leves, las complicaciones en procedimientos invasivos siguen existiendo. Con las tomografías multislice no hay que invadir al paciente, y es factible tener una información anatómica mucho más precisa.”

Todo lo que tiene que hacer la persona es recostarse sobre la camilla del tomógrafo, y de ahí en más los especialistas recorren su interior en colores vivos que permiten ver hasta lo que uno creía invisible.
Pero además de tener un valor diagnóstico, este tipo de tomografías de última generación también están siendo aplicadas para hacer seguimientos o controles postoperatorios, y hasta son aplicadas en pacientes pediátricos.

El director médico de Fleni, Claudio Pensa, resume: “La cardiología tiene dos formas de abordar el diagnóstico de los males: el estudio de las estructuras y el aspecto funcional. Todo se relaciona con prevención, diagnóstico y tratamiento. Una tecnología como el SPECT/CT brinda la posibilidad de hacer diagnóstico y evaluación funcional, con el único requerimiento de someter a cierto ejercicio físico al paciente. A partir de ahí es factible obtener las imágenes de la perfusión o de cómo llega la sangre al músculo cardíaco y fusionar esa imagen a un tomógrafo para analizar qué lesiones coronarias tiene esa persona. Es posible ver si una carencia de irrigación en el músculo cardíaco se corresponde con algo funcional”.

Otros estudios funcionales en resonancia magnética, de alto campo, permiten después de inyectar un medio de contraste, ver el realce tardío, un brillo que se produce en un área del corazón que indica cicatriz. Y donde hay cicatriz cardíaca, hubo un infarto. No solamente eso: también da la oportunidad de saber si hay tejido vivo o no, para un tratamiento posterior.

Además de una visualización anatómica de las estructuras, un tomógrafo de 64 cortes permite hacer angiocoronariografía o angiotomografía coronaria, inyectando contraste en una vena del brazo.

“En pocos segundos se puede tener la imagen de las arterias coronarias, o todo el corazón, o la aorta, todo el arbol vascular, inclusive”, explica Pensa, que es cardiólogo. Es como en una película, a toda velocidad, con sensibilidad, los médicos pueden visualizar las áreas musculares del corazón y cómo están irrigadas.

Mientras que los stents con drogas son parte casi cotidianas de la medicina cardiovascular, el implante celular para la reconstrucción de tejidos muertos, a partir de células madre, está en experimentación avanzada. “Se trata de células que se denominan pluriparenquimatosas, y tienen la particularidad de poder copiar el tejido que tienen a su lado, a partir de ser indiferenciadas, sin ninguna función. En la Argentina, estamos experimentando esta técnica para reparar tejido miocárdico”, advierte Ricardo Iglesias. Y lanza una de sus frases preferidas: “Conozca sus números”, en referencia a la importancia que tiene el hecho de que las personas sepan en qué situación se ubican respecto de los factores de riesgo cardiovascular. “Con una extracción de sangre que permita conocer cuánto colesterol tiene, del malo y del bueno; analizando el tamaño de la circunferencia de su cintura; conociendo su nivel de presión sanguínea; y analizando cuánta actividad física se hace diariamente, podrá tenerse una idea de cómo está una persona respecto de su salud cardiovascular.

”Estas simples medidas dan la posibilidad de encontrar al 90 por ciento de los potenciales pacientes que tienen riesgo futuro de tener algún trastorno cardiovascular. No olvidemos que en la Argentina todo el espectro de los males cardiovasculares se cobra la vida de 249,5 personas por cada 100.000. Este tipo de trastornos es la primera causa de decesos en el país”.

Reemplazo de válvula aórtica
Detalles de un procedimiento muy poco invasivo.

Desde hace varios años, cuando un paciente con estenosis (estrechamiento anormal) grave de la válvula aórtica es demasiado mayor o frágil como para soportar una cirugía a corazón abierto, tiene una alternativa. El reemplazo valvular aórtico por vía percutánea es un procedimiento experimental poco invasivo en el que se inserta una nueva válvula a través de la arteria femoral, en la ingle, y se conduce hasta el corazón, donde es desplegada para sustituir a la válvula enferma. El doctor John Webb y otros médicos podrían lograr que la cirugía aórtica a corazón abierto sea cosa del pasado.

El procedimiento:

1. Por una pequeña incisión en la ingle se inserta un catéter y un cable guía en la arteria femoral
2. Ambos cables se dirigen a la aorta y a la válvula aórtica enferma.
3. La nueva válvula, colocada sobre un catéter de globo, se introduce en la aorta 
4. En la vieja válvula, mientras el globo y la nueva válvula se inflan. El globo se desinfla y se retira.
5. La nueva válvula permite un buen flujo sanguíneo.